儿童口腔病历书写范文（儿童口腔门诊病历书写范文）

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本文目录一览：

• 1、正畸加弹簧病历怎么写
• 2、窝沟封闭病历诊断怎么写
• 3、正确的口腔门诊病历的规范书写?
• 4、前门牙助萌术的病历怎么写

正畸加弹簧病历怎么写

1、病例资料 患者的病历、牙颌模型、照片、X光片是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发等的重要依据，均由医院按国家规定保存。

2、⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

3、现病史：写出是否有药物过敏史、系统疾病史、放射线接触史等，如拔牙患者可以写：否认药物过敏史，否认高血压、心脏病史的…… 接下的家族史、婚姻史、月经生育史除非特殊情况，要不然一般都写无特殊。

4、病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。

5、活动***牙上加一颗***牙写病历可以这么写；***牙松动加固并移植新牙。建议咨询贵州德韩口腔医院，非常专业，而且口碑也好。

6、病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字 或文字与表格图形相结合的形式。完整的病历应包括下列内容：（一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、等。（二）主诉 患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简明扼要。

窝沟封闭病历诊断怎么写

1、⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

2、正常窝沟 窝沟浅龋和正常窝沟均可表现为黑褐色，但窝沟龋色素弥散呈墨浸状，探针有时可插入；而正常窝沟的色素多可被刮除，且探诊无卡针感或软感。

3、诊断：***（ICD编码：L30.9）病情描述：患者就诊于门诊部，由于已经确诊为***并经过治疗后有好转的症状，需要进行换药治疗。

4、（7）疾病名称应写全称。（8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。

正确的口腔门诊病历的规范书写?

1、（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

3、第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

5、门诊病历病史主要***集病人主要症状（或体征）、持续时间、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等。入院病历现病史主要围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明：起病情况：起病的时间、地点、原因、诱因及缓急。

6、病历书写规范如下：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

前门牙助萌术的病历怎么写

患者为20岁女性，有下颌第三磨牙阻生智齿助萌的既往史。症状包括上、下颌牙列部疼痛不适，牙龈肿胀，穿刺抽出脓液，瘘管周围牙龈呈弥漫性充血，张口受限明显。诊断考虑该患者门牙有龋坏，已露髓，需要拔除。

方法如下：个人信息：儿童的姓名、性别、年龄、出生日期基本信息，儿童的主要症状、疼痛部位、发生时间和持续时间。

（一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

病变部位加主要症状加发病时间。上前牙未长出是恒牙迟萌，是牙胚的方向有问题，形成埋伏牙。

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