模卡范文(模卡的制作要求)
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大家好,今天小编关注到一个比较有意思的话题,就是关于病历小结范文的问题,于是小编就整理了2个相关介绍病历小结范文的解答,让我们一起看看吧。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。医务人员通过问诊、查体、***检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。病历书写一律使用***数字书写日期和时间,***用24小时制记录。
病例分门诊病例和住院病例,两者既有区别又有联系。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对***集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗***的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
(四)阶段小结1.书写要求如系长期住院病历则应每月做一次病情阶段小结,对原诊断的修改及新诊断的提出,应说明理由。若住院总日数在35日以内者,可免写阶段小结。
交(接)班记录、转出(入)记录均可代替阶段小结。
2.书写格式及内容记录日期 时间 阶 段 小 结姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业住院日期:入院日期——小结日期,现已住院日数。
手术日期:未行手术者写“无”。
转科日期:无转科者不写此项。
转科科别:无转科者不写此项。
主诉:入院时情况:简要病史、主要的体格检查情况及入院前的***检查结果。
入院诊断:只有一个诊断时写在本行内,无须写序号。
1.主要疾病诊断2.其它疾病诊断诊治经过:住院期间病情演变过程需详细书写;***检查及化验检查结果主要项目要详细具体,病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入;上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论;详述诊疗经过和治疗效果,如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等,要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;如手术病人要注明手术名称及病理检查结果;对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由;诊治中还存在什么问题均需说明。
目前情况:需详细介绍疾病或术后恢复情况,对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。
要说明外科手术后病人的伤口愈合情况,是否留置引流管,是否拆石膏及拆线(针数)等情况。
目前诊断:只有一个诊断时写在本行内,无须写序号。
1.主要疾病诊断2.其它疾病诊断诊疗计划:无论患者病情明显好转或恶化,均应根据目前诊断及病情变化的趋势,调整或重新制定下一步的诊疗方案,内容应具体。 住院医师签名
到此,以上就是小编对于病历小结范文的问题就介绍到这了,希望介绍关于病历小结范文的2点解答对大家有用。