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为落实国家医疗保障局年度工作安排,持续打击医疗保障领域欺***保行为,根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函〔2020〕1号)要求,实现监督检查医药定点机构和医保经办机构全覆盖,现结合我省实际,制定本工作方案如下:
进一步完善我省医保基金监管工作机制,探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度,充分发挥各级医疗保障部门的监管作用,落实监管责任,使医保基金监管工作逐步实现制度化、常态化和规范化。通过开展专项治理工作,锻炼医保基金监管队伍,不断提升全省医保基金监管队伍业务素质和能力。
二、专项治理范围
2020年以医保经办机构和定点医疗机构(以下简称“两类机构”)为重点,重点查办“内外勾结”欺***保,实现全部定点医药机构全覆盖。
三、专项治理主要方式
由省医疗保障局牵头,以市、县两级医疗保障局为责任主体,对违法违规使用医保基金行为进行专项治理,主要方式如下:
一是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式,不断完善医保基金常态化管理制度;
二是要以自查自纠与抽查复查相结合方式,促进医保基金监管从治标逐步转向治本的转变;
三是要强化外部监管与加强内控管理相结合方式,不断规范医保服务行为及内部管理程序;
四是以医保目录管理为重点,对医保经办机构和定点医疗机构落实相关医保政策情况进行全面核查。
(一)医保经办机构
重点治理医保信息不健全和上报不及时问题,审查有无修改数据和串换项目问题;内审制度不健全与不执行问题;基金稽核不全面,履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚***参保和虚***缴费问题;违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题;查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。
(二)定点医疗机构
重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院,虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。
(三)定点零售药店
重点治理进销存台账,串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人购买保健品、生活用品等非医保支付范围内的物品以及其他违法违规行为。
【1】两个人,绝不去河边。
【2】找不到厕所,就去吃饭。
【3】说话半真半***,喝酒半醉半醒。
【4】只与朋友学手艺,不与其做生意。
【5】小领导问忙不忙,再闲也说忙;大领导问你忙不忙,再忙也说不忙。
【6】老婆与老板的电话,都会迟5秒再接,调整状态,想好了再说。
【8】晚上,绝对不会在昏暗的灯光下照镜子。
【9】事情未成功之前,不会对外透露任何风声,更不会提前庆功。
【10】还钱,一定会带上小礼品当面还,但不用现金。手机转账时,会做好备注。
【11】开药店,会比别人家提前2小时营业,一个月轻松多赚10000元。
【12】开手机维修店,会将低价收回来的手机拆开卖零件,价格翻几番。
【13】两块钱的矿泉水,会多买点,遇到合适的人就发,人脉圈子会越来越大。
【14】喜欢的房子,直接交“定金”,而不是“订金”。
【15】朋友聚餐,不第一个到,不最后一个走;公司聚餐,第一个到,最后一个走。
【16】同事在办公室被领导训斥,自己也会低头“装错”,就是不抬头。
【17】去朋友家做客,能做到“三个不”:不乱进房间,不坐主人床,不问孩子成绩。
【18】销售方便面懂得绑个1块钱的杯子,瞬间好卖。
【19】与客户聊天,忽然听到咳嗽声,会立即找个理由岔开话题。
【20】不会为了公司而消耗自己的人脉,辞职后就知道这是一件多么荒唐的事了。
【21】做客人家,当主人低头玩手机时,会立马收拾东西走人。
【22】散烟时,再不认识的人,也会给一支。
【23】朋友送的礼物,绝不会当面打开,就怕会让对方尴尬。
【24】帮同事带早餐,绝不收钱!唯有如此,同事下次才不好意思再让带。
【25】与老婆去丈母娘家,会主动与老婆分床睡。
【26】酒桌上,第一杯酒一定会敬给对自己帮助最大的人。
【27】穷时,会讲究穿衣打扮,也因此获得了不少机会。
【28】不会去人流量很低的餐馆吃饭,菜都不新鲜了。
【29】不合理的工作,先忍住不说,做完后再私下与领导沟通。
【30】想开宾馆,但资金有限,懂得在大学附近开,宾馆虽小,但生意很火爆。
【31】与领导聚餐,领导没来,宁愿站着,也绝不坐在桌子上。
【32】不会将自己的亲戚介绍到自己的公司上班,很容易发生矛盾。
【33】到小餐馆吃饭,一定会最后付钱,就怕之前付过,老板记不得了。
【34】工资10000,对熟人说6000,对生人说3500,对老婆说9000。
【35】辞职之前,会做好两件事:先悄悄找好下家,再跟领导提加薪。做好这两件事,进退都从容,不会受制于人。
【36】在药店买药,懂得蹲下来。在超市买东西,懂得踮起脚尖。
【37】点外卖时,看不到店面照片的,坚决不点,就怕做饭环境太差。
【38】夏天,绝不会在正午时分去钓鱼。
【39】绝不会说自己是靠关系进来的,既不让同事厌烦,也不会让帮自己的人难堪。
【40】卖不动男装时,会聘请单身美女做销售,销量瞬间上去了。还会经常直播销售,销量翻几番。
【41】不论家中是否有男人,都会在门口鞋架上放一双大码男鞋,再扔2个烟头。
【42】买东西时,遇到自己喜欢的,绝不会表露出来。一旦被营业员看穿了,就不会轻易松口开低价。
【43】不会买菜,但知道跟着大妈走,大妈付钱后,也会来一份一样的。
【44】洗澡时,会拔掉热水器的插头,一家人洗澡都很安全。
【45】到路边卖水果,3元1斤没人买,那就10元3斤,瞬间大卖!
【46】身上永远带着两包烟,左边的给别人,右边的自己抽。
【47】再不喜欢的人,也会在背后夸。
【48】把儿媳当家人,把儿子当外人。
【49】一个人,床上不会放两个枕头。
【50】绝不踩工地上的塑料袋。
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