内科住院病历范文 内科住院病历范文30份

大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于内科住院病历范文的问题，于是小编就整理了1个相关介绍内科住院病历范文的解答，让我们一起看看吧。

1. 门诊病历书写范本？

门诊病历书写范本？

1、门诊病历书写的基木格式和项目

(1)、就诊日期、科室。

(2)、主诉：

(3)、现病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、体格检查：

(7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至）

(8)、处理意见；

(9)、***检查结果：

(10)、医师签名。

2、初诊病历记录要求

(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、

脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。

(6)、诊断：

a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”

(7)、处理意见：

a、处方应有药物名称、总剂量及用法；

b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

c、记录向患者交待的重要注意事项。

d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(8)、***检查：

a、记录所开各种化验及影像学检查项目；

b、记录所***取的各种治疗措施；

(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

　　(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

　　(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

　　(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，

　　并把检查项目及结果记录于病历中。

　　(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

　　(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

　　(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

　　(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

　　(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

个人觉得无需什么范本，只要字体清楚，病症写得详细，针对性的告知患者需要注意哪些事项，比如该怎样用药该怎样治疗，在治疗过程中患者重点需要做到哪些事项，用药期间饮食上应该注意哪些等等，让患者及家属拿到病历能看的明明白白，不是病历上龙飞凤舞的字体，只有医生自己才能看的懂。

到此，以上就是小编对于内科住院病历范文的问题就介绍到这了，希望介绍关于内科住院病历范文的1点解答对大家有用。