病历书写基本范文 病历书写模板范文

大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于病历书写基本范文的问题，于是小编就整理了3个相关介绍病历书写基本范文的解答，让我们一起看看吧。

1. 医院病历怎样写？
2. 何谓病历和病历书写?病历书写的基本原则和时限有何规定？
3. 怎样写病例报告？

医院病历怎样写？

１．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

２．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

３．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

何谓病历和病历书写?病历书写的基本原则和时限有何规定？

答：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、***检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。

怎样写病例报告？

写病例报告需要按照一定的结构和内容进行，以下是一般的写作步骤和要点：
1. 标题：应包含病人的姓名、年龄、性别和主要症状，例如：病例报告：XX病例（或者其他适当的标题）。
2. 摘要：简要概述该病例的主要信息，包括病人的基本情况、主要症状、诊断和治疗过程等。摘要应简洁明了，可以包括关键词。
3. 个人资料：提供病人的年龄、性别、职业、住址、婚姻状态等背景信息，这些信息可能与其疾病和治疗有关。
4. 主要症状和既往病史：详细描述病人主要症状的起始时间、严重程度和变化情况。同时提供病人的既往病史，包括曾患过的疾病、手术史、过敏史，以及家族中是否有相似病史等。
5. 体格检查：列举进行的主要体格检查项目和结果，包括所观察到的异常和检查结果的定量描述。
6. 实验室检查：列出进行的主要实验室检查项目和结果，如血液测试、影像学结果等。
7. 诊断过程：描述医生如何根据病人的症状、体格检查和实验室检查结果，进行初步诊断，并在治疗过程中对诊断进行调整。
8. 治疗经过：详细描述病人接受的药物治疗、手术治疗或其他治疗方案，包括治疗的起始时间、药物剂量或手术操作过程等。
9. 结果和讨论：总结并讨论病人的治疗效果和疾病发展情况，比较实际情况与预期情况，评估治疗的有效性和不足之处。
10. 结论：提供对整个病例的结论，总结病人的病情、治疗过程和预后等关键点，并可提出对未来诊断和治疗的建议。
写病例报告时应注意清晰、准确、客观地描述病人的情况，遵循医学报告的规范和要求。同时，保护病人的隐私和个人信息，避免披露敏感信息。

编写病例报告时，首先要包括患者的基本信息，如年龄、性别和病史。然后描述患者的主诉、症状和体征，包括实验室检查结果和影像学表现。接下来，分析和讨论患者的诊断和治疗过程，包括用药和手术等。最后，总结患者的病情进展和预后，并提出建议和讨论。病例报告应准确、详细地描述患者的病情，以便其他医生参考和学习。

到此，以上就是小编对于病历书写基本范文的问题就介绍到这了，希望介绍关于病历书写基本范文的3点解答对大家有用。