阶段小结病历书写范文 阶段小结病历书写范文怎么写

大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于阶段小结病历书写范文的问题，于是小编就整理了3个相关介绍阶段小结病历书写范文的解答，让我们一起看看吧。

1. 病历本上既往史怎么写？
2. 入院小结是什么？
3. 出院小结需要好久才拿得到？

病历本上既往史怎么写？

既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。

其内容主要包括：

（1）既往一般健康状况。

（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。

（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等 。

病历本上的既往史应该这样写：

从出生以来所患过的比较重要的疾病，比如心脏病、肾病、血液系统疾病等等，以及既往所患疾病的手术史，这些疾病都要写明哪年所患，治愈情况怎样，哪年做的手术，现在情况怎样，都要写清楚，还要写清过敏史情况，对哪些药物，食品过敏。

病历本人的既往史，医生都是概括性的写写病人的以往的个人病史情况。

病人的住院病历根据要求医生书写的很认真，真实。首先是病人的主诉，就是病人对自己病情的描述。再就是医生对病人的病情进行初步诊断进行总结描述，询问病历，书写继往史等等。

入院小结是什么？

入院没有小结的，医生开具住院申请，然后办理住院就行

出院才有小结

出院记录

患者住院诊疗经过的小结

出院记录，是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。也叫出院小结。

基本信息

中文名 出院记录

完成时间 出院后24小时内完成

又名 出院小结

具体内容与要求

首先是医院名称...、患者姓名、科别、床号、住院号，再是如下：

1．入院、出院日期，住院天数。

2．入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。

3．出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。

4．出院诊断。

5．出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。

6．出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。

入院小结是住院病人病历的一个重要组成部分。其中包括病人的姓名、性别、年龄、入院时间和出院时间、共计住院多少天；在病人住院期间具体的治疗经过、在出院时病情的恢复程度、而且还需要标明在出院后，病人的注意事项和复查时间。

入院记录就是应当包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史，体格检查应当按照系统循序进行书写，根据专科需要记录专科特殊情况，分类按检查时间顺序记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，并根据患者入院时情况，综合分析所作出初步诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，最后书写入院记录的医师签名。

以后复查时参考,也叫出院记录。出院小结包含内容:患者基本信息、入院诊断、出院诊断、入院情况、检查体征、治疗情况、出院时恢复情况、及复诊建议,用药建议和生活方式指导等。

出院小结需要好久才拿得到？

出院诊断书，一般只要你出院当时就可以拿到，如果医生繁忙当天没有时间，提前告诉医生，第二天可以拿证明。

意见建议:建议你根据自己的实际情况出院的情况来跟主管医生要开据诊断证明，一般医生整好病例，会给你开具证明的。

到此，以上就是小编对于阶段小结病历书写范文的问题就介绍到这了，希望介绍关于阶段小结病历书写范文的3点解答对大家有用。