租批范文怎么写 租批怎么写例文
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大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于中医病例书写范文的问题，于是小编就整理了2个相关介绍中医病例书写范文的解答，让我们一起看看吧。
（图片来源网络，侵删）
怎样书写中医内科住院病历？
中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料。
历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容。但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。为此,全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。一、中医病历书写的一般要求 (一)真实、确切:书写病历必须根据病J清如实地加以记录,用辞要准确,尽量***用中医术语。(二)完善、整洁:病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述,避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。要求用厂钢笔或毛笔书写,字迹工整,严禁涂改。(三)理、法、方、药丝丝入扣:用四诊的理论收集临床资料,用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合,指出病机之所在,然后辨证立法、造方用药。务必使理、法、方、药一线贯通。二、中医病历的具体内容及要求 完整的中医病历应包括十项内容。门诊病历书写范本？
1、门诊病历书写的基木格式和项目
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(1)、就诊日期、科室。
(2)、主诉：
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(3)、现病史；
(4)、婚育史；
(5)、既往史；
(6)、体格检查：
(7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至）
(8)、处理意见；
(9)、***检查结果：
(10)、医师签名。
2、初诊病历记录要求
(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、
脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。
(6)、诊断：
a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”
(7)、处理意见：
a、处方应有药物名称、总剂量及用法；
b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；
c、记录向患者交待的重要注意事项。
d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(8)、***检查：
a、记录所开各种化验及影像学检查项目；
b、记录所***取的各种治疗措施；
(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
到此，以上就是小编对于中医病例书写范文的问题就介绍到这了，希望介绍关于中医病例书写范文的2点解答对大家有用。
