大病历书写范文 腹痛大病历书写范文

大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于大病历书写范文的问题，于是小编就整理了3个相关介绍大病历书写范文的解答，让我们一起看看吧。

1. 最简单门诊病历书写范文？
2. 最新版住院病历书写范文？
3. 大病历的家族史应该怎么写?大病历的家族史应？

最简单门诊病历书写范文？

认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和***检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等。

最新版住院病历书写范文？

病历

书写范文

　　患者

XXX

，男，

X

岁，职业。以

“”

为主诉入院。简要现病史两三行。既往患

“”XX

时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。***检查：写有诊断意义项目。

大病历的家族史应该怎么写?大病历的家族史应？

　　既往史，个人史，家族史，婚育史等是书写完整病历的规定和要求，主要是了解患者这些方面的具体情况。这样的病历又叫大病历。　　大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗***。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的***集和编写。　　包括以下内容：　　

1 一般项目　　

2 主诉　　

3 现病史　　

4 既往史　　

5 系统回顾　　

6 外伤及手术　　

7 过敏史　　

8 个人史　　

9 婚育与月经　　

10 家族史　　

11 体格检查　　▪ 生命体征　　▪ 一般情况　　▪ 皮肤及粘膜　　▪ 淋巴结　　▪ 头部及器官　　▪ 颈部　　▪ 胸部　　▪ 桡动脉　　▪ 周围血管征　　▪ 腹部　　▪ ***及直肠　　▪ 外***　　▪ 脊柱及四肢　　▪ 神经系统　　▪ 专科情况　　

12 器械检查　　

13 摘要　　

14 最后诊断　　

15 初步诊断　　

16 依据及鉴别　　

17 诊疗***　　

18 记录备查

到此，以上就是小编对于大病历书写范文的问题就介绍到这了，希望介绍关于大病历书写范文的3点解答对大家有用。