内科门诊病历书写范文（内科门诊病历书写样本）

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本文目录一览：

• 1、★神经内科大病历
• 2、求感冒发烧的门诊病历(详细的)
• 3、求一份简单的门诊病历
• 4、中医病历书写范文
• 5、门诊病历怎么写

★神经内科大病历

入院病历主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。

心内科病历主诉 ：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史 ：患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。

包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，邮政编码，入院时间，记录时间，病史***集时间，病史叙述者（注明可靠程度）。

现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

求感冒发烧的门诊病历(详细的)

问题一：求感冒发烧的门诊病历（详细的) 科别：呼吸内科 主诉：咳嗽3天伴有发热1天 病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37℃。遂来本院就诊。

流鼻涕，发热一天。PE：体温：38°C 发热面容，神清，咽部充血明显，扁桃体无肿大。心率：38次/分，律齐，呼吸音清晰，两肺未闻及明显罗音。诊断：发热查因？感冒。处理：血常规检查。抗病毒，对症治疗。

发热2小时（你没说时间）患者昨天出现头痛，流鼻涕今天出现咽痛，发热35度，无呕吐，余正常。体征（---）诊断：上呼吸道感染。

患者3天前因着凉后出现咽痛，伴有发热，体温最高达32，伴有肌肉酸痛，无明显咳嗽、咳痰来我院就诊。 查体：体温30，咽部充血，扁桃体无明显肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

问题分析： 您好！关于“患儿咳嗽三天 接着又发热三天 ”的问题，它是这样的：孩子发烧咳嗽， 发烧咳嗽为小孩感冒的常见症状。普通感冒及流行***冒均可出现发烧咳嗽的症状。

求一份简单的门诊病历

王福周 性别 男 年龄 43岁　门诊号910103 初诊记录 1991-1-3　上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。

初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）处理与建议：（1）（2）医师签名：××× 3．门诊病历封面见附页。【示例】初诊示例 内科：1994年3月20日 阵发性咳嗽半月。

门诊病历书写范文 门 （急）诊病历的写法 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

内科：1994年3月20日 阵发性咳嗽半月。半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。

病历书写 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

中医病历书写范文

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

辨证分析 要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。西医诊断依据 指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。

中医病历书写的一般要求 (一)真实、确切：书写病历必须根据病J清如实地加以记录，用辞要准确，尽量***用中医术语。

门诊病历怎么写

病历书写 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

门诊病历病史主要***集病人主要症状（或体征）、持续时间、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等。入院病历现病史主要围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明：起病情况：起病的时间、地点、原因、诱因及缓急。

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

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